“Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật Oncoplastic điều trị bệnh nhân ung thư vú giai đoạn 0, I, II tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An”

Ung thư vú (UTV) là loại ung thư phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới. Tại Việt Nam theo số liệu điều tra của 6 trung tâm đã ghi nhận ung thư trong giai đoạn 2004-2008 có 8.162 trường hợp mới mắc ung thư vú ở phụ nữ tại 6 tỉnh thành trong đó ung thư vú chiếm 25.1% tổng số các trường hợp ung thư ở phụ nữ. Nghệ An cũng là một trong những tỉnh có số lượng bệnh nhân mắc ung thư vú ngày càng tăng. Với phương pháp phẫu thuật bảo tồn được triển khai, người ta chú trọng đến việc kiểm soát tại chỗ nên việc cắt rộng tại chỗ là rất phổ biến, hậu quả để lại là tuyến vú còn lại sau phẫu thuật bị biến dạng nhiều do thiếu hụt nhu mô vú, da vú hay biến dạng quầng núm vú. OPS được xem như là một tiêu chuẩn mới trong điều trị ung thư vú, nó bao gồm các kỹ thuật hợp lý phẫu thuật ung thư vú áp dụng cho các tình huống lâm sàng khác nhau nhằm đảm bảo diện cắt sạch cắt rộng rãi hơn kết hợp với việc tận dụng tốt nhất các kỹ thuật tạo hình để đạt được hiệu quả thẩm mỹ cao nhất và giảm thiểu các biến chứng. Kết quả phẫu thuật mang lại giá trị thẩm mỹ cao mà không làm ảnh hưởng đến quá trình điều trị bệnh sau mổ cũng như tỷ lệ tái phát tại chỗ và đặc biệt không ảnh hưởng đến khả năng sống thêm sau mổ của bệnh nhân. Ở Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An đã ứng dụng OPS trong  phẫu thuật ung thư vú giai đoạn sớm I, II từ năm 2017, với những yêu cầu nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị phẫu thuật đối với ung thư  vú. Với mục tiêu đánh giá nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú giai đoạn 0, I, II được phẫu thuật Oncoplastic tại bệnh viện UBNA và nhận xét kết quả sớm phẫu thuật Oncoplastic trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn 0, I, II tại bệnh viện ung bướu, công trình "Nhận xét kết quả sớm phẫu thuật Oncoplastic điều trị bệnh nhân ung thư vú giai đoạn 0, I, II tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An" đã đạt giải khuyến khích Giải thưởng Sáng tạo KH&CN Nghệ An 2020.

 

Trong quá trình thực hiện, tác giả đã chọn đối tượng nghiên cứu là 26 bệnh nhân nữ mắc ung thư biểu mô tuyến vú giai đoạn 0, I, II, đồng ý được phẫu thuật Oncoplastic tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An từ 2017 đến tháng 10/2018, được chẩn đoán UTV nguyên phát tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến vú và đồng ý phẫu thuật Oncoplastic, có đầy đủ thông tin về tình trạng bệnh sau mỗi lần tái khám định kỳ. Qua quá trình nghiên cứu tổng kết cho thấy ưu điểm của phương pháp này là: có thể cắt rộng khối u, giảm thiểu tỉ lệ cắt dương tính, kiểm soát tại chỗ tốt, có tính thẩm mỹ cao, tạo thuận lợi cho quá trình xạ trị, chi phí thấp hơn. Tuy nhiên cũng có một số hạn chế: Mổ lại sẽ khó khăn hơn, biến chứng cao hơn, thời gian mổ kéo dài, phải mổ nhiều lần để hiệu chỉnh và yêu cầu bác sĩ mổ phải có trình độ cao.

Một số kỹ thuật phẫu thuật cho Phẫu thuật Oncoplastic ở Bệnh nhân Ung thư Vú:

- Kỹ thuật chuyển dịch mô tại tuyến vú với các phương pháp: Phẫu thuật lumpectomy, kỹ thuật Round block, kỹ thuật Batwing, kỹ thuật Grisotti, kỹ thuật tạo hình vợt tennis, kỹ thuật Rotation flap, Phẫu thuật thu gọn thể tích vú,  kỹ thuật wise type, kỹ thuật tạo hình chữ J, kỹ thuật tạo hình chữ V, Vertical pattern.

- Kỹ thuật thay thế mô với các phương pháp: Vạt da cơ lưng to Vạt da cơ thẳng bụng Một số vạt da cơ tự thân khác.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Qua điều tra thực hiện, kết quả cho thấy nhóm tuổi trung bình bệnh nhân ung thư vú được phẫu thuật Oncoplastic tại viện UBNA là 45,77±8,95 tuổi. Tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm tuổi 41-50 chiếm 46,2% sau đó đến nhóm 31-40 và nhóm 51-60 tỷ lệ lần lượt 23,1% và 19,2%. Dưới 30 tuổi tỷ lệ mắc thấp nhất chỉ có 3,8%. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 29, lớn tuổi nhất là 67. Có sự khác biệt nhiều giữa các nghiên cứu với nhau về tuổi trung bình trong các nhóm nghiên cứu. Điều này có thể giải thích vì ứng dụng phẫu thuật Oncoplastic không chỉ theo chỉ định mà còn phụ thuộc vào nhu cầu của bệnh nhân cũng như quan điểm của bác sĩ.

Tỷ lệ ung thư vú sớm gặp nhiều ở độ tuổi >40 tuổi. Do vậy việc phòng và phát hiện sớm ung thư vú ở độ tuổi này cần được quan tâm nhằm phát hiện và điều trị kịp thời hạn chế tỷ lệ  tử vong do ung thư vú ở nước ta.

Theo tiền sử mắc bệnh thì Tiền sử bình thường là 18 trường hợp chiếm 69,2% , chỉ có 5 trường hợp có tiền sử điều trị viêm xơ vú chiếm 19,3%, 3 trường hợp tiền sử tắc tia sữa (11,5%). Phụ nữ có tiền sử gia đình có người thân bị ung thư vú sẽ làm tăng nguy cơ mắc ung thư vú. Phụ nữ chưa sinh đẻ lần nào nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn so với những phụ nữ đã sinh đẻ một lần. Phụ nữ mãn kinh sau tuổi 55 có nguy cơ mắc ung thư vú cao gấp 2 lần so với phụ nữ mãn kinh trước tuổi 45.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì chẩn đoán tế bào ác tính chiếm 46,2%, nghi ngờ chiếm 42,3% và kết quả âm tính giả chiếm 11,5%. Đối với xét nghiệm tế bào học, tỷ lệ dương tính thật và âm tính giả của tế bào học phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm và kỹ thuật lấy mẫu của bác sỹ tế bào học.

Với đặc điểm mô học: cho kết quả có 21/26 bệnh nhân bị UTBM ống xâm nhập chiếm 80,8%, sau đó là UTBM tiểu thùy xâm nhập chiếm 11,5%. Có 2 bệnh nhân bị UTBM thể nội ống chiếm 7,7%, phù hợp với các nghiên cứu.

Kết quả hóa mô miễn dịch: Các yếu tố nội tiết sinh dục nữ trên mô vú có nhiệm vụ kiểm soát sự phát triển của tế bào biểu mô và mô đệm tuyến vú. Thụ thể Estrogen và Progesteron có vai trò trong việc chọn lọc bệnh nhân để điều trị nội tiết và việc đánh giá tiên lượng bệnh. Ở những bệnh nhân có cả thụ thể Estrogen và Progesteron trong u có khoảng thời gian ổn định lâu hơn, thời gian sống sau chẩn đoán tái phát cũng dài hơn so với những bệnh nhân thiếu các thụ thể này.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ bệnh nhân ung thư vú có thụ thể nội tiết estrogen dương tính là 73,1%, tỷ lệ nội tiết Progesteron dương tính là 69,2%. Bệnh nhân có ER dương tính đáp ứng tốt với điều trị bằng nội tiết, tỷ lệ tái phát thấp hơn và thời gian sống lâu hơn so với nhóm có ER âm tính. Việc có mặt Progesteron receptor có hay không cũng là một yếu tố tiên lượng đáp ứng tốt với điều trị nội tiết. Những bệnh nhân có PR dương tính có tiên lượng tốt hơn, đáp ứng với điều trị nội tiết hơn so với nhóm có PR âm tính.

Về tình trạng Her-2/neu : Her-2/neu là một trong 4 thành viên của họ các thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (EGFR). Sự khuếch đại và bộc lộ quá mức các gen này thường kết hợp với tiên lượng xấu lâm sàng. Hầu hết các nghiên cứu ở mọi giai đoạn đều có tỷ lệ dương tính khoảng 20-30%. Nghiên cứu cho kết quả Her-2 tỷ lệ dương tính cũng tương đồng là 30,8%.

Kết quả điều trị ung thư vú thể nội ống

Phương pháp phẫu thuật

Quyết định kỹ thuật sử dụng trong phẫu thuật Oncoplastic tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể và dựa vào các yếu tố :

- Vị trị khối tổn thương, kích thước tổn thương.

- Tỷ lệ khối u/ thể tích vú

- Vị trí khối tổn thương liên quan đến quầng vú

- Mức độ đối xứng, kích thước của vú bên đối diện

Tất cả phải được xem xét khi lập kế hoạch phẫu thuật Oncoplastic. Kích thước vú được phân loại nhỏ, trung bình hoặc lớn. Với 26 trường hợp được phẫu thuật Oncoplastic có 10 trường hợp sử dụng kĩ thuật tạo hình vợt tennis chiếm tỷ lệ 38,5%, 4 trường hợp sử dung kĩ thuật Batwing chiếm 15,4%, 5 trường hợp sử dụng kĩ thuật đảo ngược chữ T (19,2%) trong đó có 3 trường hợp kết hợp thu gọn của vú bên đối diện. 11,5% sử dụng kĩ thuật tạo hình chữ J và cùng 7,7% là kĩ thuật tạo hình chữ V và kĩ thuật Rotation flap. Các kĩ thuật được sử dụng hầu hết ở trong nghiên cứu của chúng tôi với các vị trí khác nhau.

Các kỹ thuật phẫu thuật oncoplastic so với phẫu thuật bảo tồn trước đây vừa đạt được tỷ lệ cắt bỏ rộng hơn do đó làm giảm nguy cơ tái phát cục bộ vừa tạo ra kết quả thẩm mỹ tốt hơn.

Lập kế hoạch và lựa chọn đường rạch da là yếu tố rất quan trọng trong phẫu thuật oncoplastic. Lựa chọn bệnh nhân phù hợp và lập kế hoạch cẩn thận là hai điều kiện tiên quyết cần thiết trước khi thực hiện phẫu thuật ung thư vú. Kế hoạch kém trong phẫu thuật bảo tồn vú có thể gây ra biến dạng xấu. Kết quả thẩm mỹ không tốt sau khi phẫu thuật bảo tồn vú xảy ra do sự kết hợp của các yếu tố như vết rạch được đặt sai, kỹ thuật phẫu thuật kém dẫn đến sai sót biến dạng vú và vết sẹo xấu. Sự lựa chọn vết rạch trong oncoplastic là rất quan trọng. 

Về vấn đề sinh thiết hạch cửa, tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An đã thực hiện kĩ thuật này thường quy đối với ung thư vú giai đoạn sớm. Những trường hợp hạch cửa có kết quả sinh thiết làm giải phẫu bệnh tức thì dương tính thì sẽ được tiếp tục vét hạch nách chặng I, II.

Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình là 73,2 ± 7,31. Thời gian phẫu thuật tối thiểu cho 1 trường hợp là 55 phút, tối đa là 95 phút. Khoảng thời gian 71-80 phút chiếm tỷ lệ cao nhất với 50%. So với các nghiên cứu phẫu thuật  bảo tồn vú thông thường thì thời gian phẫu thuật có dài hơn. Điều này giải thích ngoài vấn đề đây là kĩ thuật mới được triển khai thì các trường hợp ung thư giai đoạn sớm của chúng tôi đều chỉ định sinh thiết hạch cửa.

Thời gian rút dẫn lưu

Thời gian rút dẫn lưu trung bình là 5,64 ± 1,02. Thời gian rút dẫn lưu tối thiểu cho 1 trường hợp là 3 ngày và tối đa là 8 ngày.

Thời gian tối thiểu là 3 ngày ở các trường hợp không có vét hạch nách, sinh thiết hạch cửa âm tính. Thời gian rút dẫn lưu tôi đa là 8 ngày ở các trường hợp có vét hạch nách, dẫn lưu đặt ở vùng nách.

Thời gian hậu phẫu từ 7-9 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 84,6%. Thời gian hậu phẫu trung bình là 8,1 ± 0,9 ngày. Thời gian hậu phẫu ngắn nhất là 7 ngày, thời gian hậu phẫu dài nhất là 12 ngày. Hậu phẫu kéo dài trong nghiên cứu là do có đọng dịch, phải chọc hút dịch sau đó.

Tai biến - biến chứng phẫu thuật

Có 23/26 trường hợp sau phẫu thuật không có biến chứng gì chiếm tỷ lệ 88,5%. Có 2 trường hợp có đọng dịch sau mổ chiếm 8,9% và có 1 trường hợp chảy máu sớm sau mổ tỷ lệ 1,3% ; 2­­ trường hợp đọng dịch đều ở trường hợp có vét hạch nách. Bệnh nhân được chọc hút dịch và ổn định sau đó. Một trường hợp chảy máu sớm sau mổ ở diện cắt thành ngực, bệnh nhân được mở lại vết mổ cầm máu và băng ép. Trong các biến chứng, biến chứng hay gặp nhất là tụ dịch kéo dài, nhất là trong phẫu thuật có vét hạch nách. Lý do là sau khi lấy đi một khối mô và mỡ rất lớn ở nách và ngực thì để lại một khoảng trống lớn kèm việc bóc tách bằng dao điện yếu tố góp phần tổn thương bạch huyết. Về mối liên quan giữa biến chứng phẫu thuật với độ tuổi. Theo bảng 3.19 cho thấy không có mối liên quan giữa độ tuổi và tai biến – biến chứng phẫu thuật.

Đánh giá diện cắt

Biên độ diện cắt trung bình so với tổn thương của nghiên cứu chúng tôi 2±0,6cm. Trường hợp ít nhất là 1,5cm và lớn nhất là 3,2cm. So với các nghiên cứu về phẫu thuật bảo tồn thông thường biên độ diện cắt của chúng tôi lớn hơn nhiều. Theo nghiên cứu của Chauhan A thì biện độ diện cắt trung bình của phẫu thuật oncoplastic là 1,4 ±0,5 cm trong khi trong phẫu thuật bảo tồn thông thường thì biên độ diện cắt trung bình là 0,6 ±0,2 cm [40]. Điều đó cho thấy ưu điểm rõ rệt của phẫu thuật oncoplastic vừa cắt được rộng rãi tổn thương vừa đảm bảo thẩm mỹ.

Sinh thiết tức thì diện cắt được thực hiện cả trên 26 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi. Không có trường hợp nào có kết quả còn tế bào ác tính.

Kết quả thẩm mỹ

Ứng dụng kĩ thuật oncoplastic ưu điểm hơn hẳn so với phẫu thuật bảo tồn vú thông thường. Kết quả thẩm mỹ của phậu thuật oncoplastic được đánh giá dựa trên lâm sàng từng trường hợp cụ thể theo các yếu tố: thể tích vú, dạng vú, vị trí mô vú và nếp dưới vú. Việc đánh giá kết quả xấu hay đẹp tùy thuộc vào góc nhìn, nhận định của mỗi người. Trong nghiên cứu này, tác giả đã sử dụng bảng chấm điểm theo tiêu chuẩn của LOWRY-CARLSON.

Kết quả thẩm mỹ ngay sau mổ trong nghiên cứu này cho thấy: tỷ lệ xuất sắc đạt 38,5%, kết quả tốt đạt 53,8%, trung bình đạt 7,7% và không có kém. Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Chan S.W với 162 bệnh  nhân cho kết quả xuất sắc + tốt là 94%.

Kết quả các nghiên cứu khác cũng cho kết quả rất tốt về thẩm mỹ. Đặc biệt là khi so sánh với phẫu thuật bảo tồn vú thông thường. Kết quả nghiên cứi của Lim G và cộng sự về phẫu thuật oncoplastic cho kết quả xuất sắc và tốt là 94,7%.

Các biến chứng sau mổ, đặc biệt là những biến chứng ảnh hưởng trực tiếp tới thể tích vạt dịch chuyển như nhiễm trùng hoặc hoại tử vạt hay hoại tử quầng và núm vú chắc chắn sẽ ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ của phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng sau mổ ít chỉ có 2 trường hợp tụ dịch, không có các biến chứng nặng nề như hoại tử, nhiễm trùng…do vậy chúng tôi không thấy sự khác biệt về kết quả thẩm mỹ giữa nhóm có biến chứng và nhóm không có biến chứng.

Kết quả thẩm mỹ đánh giá theo tiêu chuẩn của LOWRY-CARLSON sau 1 tháng cho kết quả không thay đổi nhiều. Tỷ lệ kết quả thẩm mỹ xuất sắc và tốt là 92,3% và trung bình là 7,7%./.

Nguyễn Đình Giáp

Tin khác


 

 

Liên kết website Liên kết website

  Cổng Thông tin điện tử  SỞ KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ TỈNH NGHỆ AN


Cơ quan chủ quản: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Nghệ An. 

Số 75 Nguyễn Thị Minh Khai, TP. Vinh, Nghệ An

Điện thoại: 02383.844500 - Fax: 02383.598478

Email: khcn@khcn.nghean.gov.vn


Cơ quan thiết lập: Trung tâm Thông tin KHCN và Tin học Nghệ An
Số 75A Nguyễn Thị Minh Khai, TP. Vinh, Nghệ An
Điện thoại: 02383.837448 - 02383566380.   Email: webkhcnnghean@gmail.com
Người chịu trách nhiệm: Võ Hải Quang, Giám đốc TT Thông tin KHCN và Tin học Nghệ An
Giấy phép thiết lập số: 23/GP-TTĐT ngày 28/3/2017 do Sở TT&TT Nghệ An cấp

 

 

@ Ghi rõ nguồn ngheandost.gov.vn khi phát hành lại thông tin từ website này.