HỘI ĐỒNG BIÊN TẬP

Cổng Thông tin khoa học công nghệ Nghệ An


PHIẾU THẨM ĐỊNH BÀI


Người thẩm định: Võ Hải Quang


Tên bài: “Ứng dụng kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ trong điều trị ung thư vòm họng trên hệ thống máy gia tốc tuyến tính tại Nghệ An”
Ý kiến nhận xét:


Kết luận:
1. Đăng tin bài viết
2. Đăng tin tổng hợp
3. Đăng tin sưu tầm
4. Không đăng

  Vinh, ngày 29 tháng 11 năm 2021
  Người thẩm định
 
  Võ Hải Quang



Nội dung:
Tại Việt Nam UTVH luôn là bệnh ung thư phổ biến thường gặp nhất hiện nay. Bệnh nhân thường đến khám và phát hiện muộn, do đó tỉ lệ tử vong cao. Việc ứng dụng các kỹ thuật cao góp phần nâng cao hiệu quả và chất lượng điều trị bệnh. Khác với các nước ở vùng Âu Mỹ, Việt Nam thuộc vùng dịch tễ địa lý của bệnh lý ung thư vòm, thể không biệt hóa chiếm trên 90% đáp ứng rất tốt với hoá xạ trị. Bên cạnh đó, thì cho đến nay tại Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá một cách toàn diện lợi ích cũng như độc tính giữa hóa-xạ trị đồng thời bằng kỹ thuật xạ trị cường độ cho các bệnh nhân UTVH.
Tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An, từ tháng 3/2019 đã triển khai hệ thống xạ trị gia tốc Precise và Synergy Platform đầu tiên trong Tỉnh nhà và hiện đại bậc nhất khu vực Bắc Trung Bộ, đây là tiền đề cho việc áp dụng các kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ trong điều trị các mặt bệnh ung thư nói chung và UTVH nói riêng. Đây cũng là cơ hội để chúng tôi tiếp cận sâu hơn với các phương pháp điều trị ung thư hiện đại trong điều trị ung thư cho bệnh nhân. Việc ứng dụng thành công kỹ thuật này sẽ làm tăng thêm niềm tin của nhân dân khi điều trị ung thư tại địa phương, giúp làm giảm phiền hà và tốn kém chi phí cho người bệnh, gia đình và xã hội.
Chín vì thế đề tài: “Ứng dụng kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ trong điều trị ung thư vòm họng trên hệ thống máy gia tốc tuyến tính tại Nghệ An đã được triển khai nghiên cứu.
Đề tài triển khai đối với 30 bệnh nhân ung thư vòm họng được điều trị bằng kỹ thuật IMRT tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong khoảng thời gian từ tháng 4/2020 đến tháng 7/2021 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như sau: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTVH; Bệnh nhân có thực hiện kỹ thuật IMRT trong thời gian nghiên cứu; Bệnh nhân được điều trị hóa xạ trị kết hợp; Chỉ số toàn trạng ECOG 0-2; Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư vòm họng
1.1. Tuổi và giới
Trong nghiên cứu, độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 51,90 ± 10,89 tuổi, nhỏ nhất là 33 tuổi, lớn nhất là 74 tuổi. Độ tuổi gặp nhiều nhất là 50-59 tuổi, chiếm 33,33%. Ung thư vòm họng là bệnh hiếm gặp ở hầu hết các nước trên thế giới, nhưng hay gặp ở các nước Đông Nam Á, các nước vùng Maghrab (Algeria, Morocco, Tunisia), vùng Bắc cực và các vùng cận Bắc cực của các nước Bắc Mỹ và Grrenland. Vùng dịch tễ chính lần lượt là khu vực nam Trung Quốc, các nước Bắc Phi và Ả rập, người Eskimo.
Ung thư vòm họng là ung thư gặp nhiều ở nam giới hơn nữ giới. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1.
1.2. Các triệu chứng cơ năng
Trong nghiên cứu này bệnh nhân đến viện với các triệu chứng của ung thư vòm điển hình như nổi hạch cổ, đau đầu, chảy máu mũi, ù tai… Trong đó triệu chứng nổi hạch vùng cổ gặp nhiều nhất chiếm 70% các trường hợp. Điều này một lần nữa cho thấy các triệu chứng lâm sàng như nổi hạch cổ, chảy máu mũi, ù tai, đau đầu, các dấu hiệu thần kinh sọ là các dấu hiệu điển hình của ung thư vòm họng. Các bác sĩ lâm sàng cần chú ý các triệu chứng này tránh bỏ sót ung thư vòm họng trong quá trình thăm khám.
Hạch cổ thường gặp nhất là hạch cổ cao nhóm II chiếm 86,67%, tiếp đó là hạch sau hầu chiếm 63,33%. Hạch cổ nhóm I, III, IV, V lần lượt là 23,33%, 40%, 20%, 23,33%. Không gặp trường hợp nào có hạch cổ nhóm VI. Theo y văn thế giới, tỷ lệ di căn hạch cổ trong ung thư vòm họng lần lượt là nhóm hạch sau hầu là 80%, hạch nhóm II là 94%, hạch nhóm III là 83%, hạch nhóm IV là 19%, hạch nhóm V là 46%, hạch nhóm I là 17%.

Mô hình di căn hạch cổ trong ung thư vòm họng
Kích thước hạch di căn trong nghiên cứu chủ yếu hạch kích thước từ 3-6 cm chiếm 61,54%, hạch có kích thước < 3cm chiếm 34,62%, hạch lớn hơn 6cm chỉ gặp 3,85%. Về đặc điểm hạch di căn, kết quả cho thấy hạch di căn trong ung thư vòm cũng mang đặc điểm của hạch di căn trong các bệnh lý ung thư nói chung là cứng chắc, kém di động. Tỷ lệ hạch cứng, chắc là 23/26 bệnh nhân chiếm 88,46%, hạch kém di động là 19/26 bệnh nhân chiếm 73,08%. Di căn hạch cũng là một yếu tố tiên lượng bệnh, có tương quan với sống thêm không bệnh và sống thêm không di căn xa.
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Hầu hết là thể ung thư biểu mô không sừng hóa type không biệt hóa với tỷ lệ 93,33%, ung thư biểu mô vảy chỉ chiếm 6,67%. Type mô bệnh học ung thư vòm họng còn có nhiều giá trị trong điều trị và tiên lượng bệnh. Ung thư biểu mô không sừng hóa type không biệt hóa là thể mô bệnh học đáp ứng tốt với hóa chất và tia xạ có tiên lượng tốt nhất trong các thể giải phẫu bệnh ung thư vòm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa khẳng định dịch tế ung thư vòm họng ở Việt Nam thường gặp nhất là ung thư biểu mô không biệt hóa.
Hình ảnh đại thể ung thư vòm trên nội soi tai mũi họng có các dạng như dạng sùi, dạng loét, dạng phối hợp sùi và loét, dạng dưới niêm mạc. Trong đó, y văn ghi nhận dạng sùi là thường gặp nhất, dạng dưới niêm mạc là ít gặp, thường gặp ở các tổn thương trong bệnh lý lympho tại vòm, u dạng loét đơn thuần cũng rất hiếm gặp chiếm khoảng dưới 1% u vòm. Trong nghiên cứu ghi nhận 25/30 bệnh nhân có u dạng sùi chiếm 83,33%, chỉ 5/30 bệnh nhân có dạng phối hợp sùi và loét chiếm 16,67%. Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào có u dạng loét đơn thuần và dạng u dưới niêm mạc.
Về vị trí u trên nội soi tai mũi họng, cho thấy u gặp ở các vị trí của vòm khá tương đồng, vị trí gặp nhiều nhất là vị trí thành phải với 33,33%, vị trí thành trái chiếm 23,33%, vị trí trần vòm và cả hai thành cùng có tỷ lệ 20%, vị trí thành sau hiếm gặp nhất chỉ chiếm 3,33
Trong nghiên cứu này bệnh nhân được chụp CT-scaner có thuốc cản quang để phục vụ chẩn đoán ban đầu và trước khi điều trị bệnh nhân của chúng tôi được chụp MRI để chẩn đoán xác định đúng giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị. Điều này thực sự ý nghĩa trong việc đánh giá chính xác sự xân lấn, lan rộng của khối u và giai đoạn bệnh. Kết quả cho thấy hầu hết các bệnh nhân có khối u vòm họng đã xâm lấn chiếm tỷ lệ 76,67%, trong đó khối u xâm lấn rộng phần mềm xung quanh vòm có số lượng bệnh nhân cao nhất với 14 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 46,67%, tiếp đó là khối u xâm lấm xương có 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 16,67%, xâm lấn thần kinh có 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10%, khối u xâm lấn các xoang có 1 bệnh nhân chiếm 3,33%, không có trường hợp bệnh nhân nào khối u xâm lấn hốc mắt. Có 7 bệnh nhân khối u vòm còn khu trú tại vòm chiếm tỷ lệ 23,33%.

Về giai đoạn bệnh, nghiên cứu đánh giá giai đoạn bệnh ung thư vòm họng dựa vào phân độ đánh giá giai đoạn TNM của UICC/ AJCC năm 2016. Thực hiện nghiên cứu trên 30 bệnh nhân thuộc giai đoạn II, III, IVA, không có bệnh nhân nào thuộc giai đoạn I. Tỷ lệ bệnh nhân thuộc các giai đoạn chiếm tỷ lệ khá tương đồng. Giai đoạn II có 10 bệnh nhân chiếm 33,33%, giai đoạn III có 11 bệnh nhân chiếm 36,67%, giai đoạn IVA có 9 bệnh nhân chiếm 30,00%. Phân tích giai đoạn theo giai đoạn khối u (T), giai đoạn hạch (N), trong nghiên cứu này, giai đoạn T2 chiếm tỷ lệ cao nhất với 46,67%, giai đoạn T1 chiếm 23,33%, giai đoạn T3, T4 chiếm lần lượt 20%, 10%, giai đoạn N1 chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,33%, giai đoạn N0, N2, N3 chiếm tỷ lệ lần lượt là 13,33%, 23,33%, 20,00%. Điều này phù hợp với đặc điểm dịch tễ của bệnh ung thư vòm và tiêu chuẩn chọn bệnh trong nghiên cứu là bệnh nhân điều trị hóa xạ trị đồng thời. Cho đến thời điểm hiện nay tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An nói riêng và tại các bệnh viện lớn trên toàn quốc tại Việt Nam nói chung người bệnh ung thư vòm họng thường đến khám ở giai đoạn muộn. Sự chậm chễ này ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị và tiên lượng của người bệnh.
2. Đánh giá kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn.
2.1. Đánh giá kết quả điều trị
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được điều trị theo phác đồ kết hợp xạ trị vào khối u và hạch vùng cổ với kỹ thuật xạ trị có điều biến cường độ IMRT, liều xạ trị 70Gy/33 buổi xạ với hóa trị với hóa chất Cisplatin 100mg/m2 mỗi 3 tuần. Ung thư vòm họng, đặc biệt là với thể mô bệnh học là ung thư biểu mô không biệt hóa có đáp ứng điều trị rất tốt với hóa trị, xạ trị. Vì vậy, trong các nghiên cứu, đáp ứng điều trị ở mức độ hoàn toàn theo các tác giả tính chung cho các giai đoạn II-IVA đều khá cao. Trong 30 bệnh nhân nghiên cứu được đánh giá đáp ứng sau điều trị của bệnh nhân dựa trên sự đáp ứng tại khối u, sự đáp ứng của hạch di căn vùng cổ và sự đáp ứng chung của bệnh dựa trên kết quả khám lâm sàng, nội soi tai mũi họng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ và chọc tế bào hạch cổ. Về đáp ứng tại khối u, có 93,33% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn tại khối u sau điều trị, có 6,67% bệnh nhân đáp ứng một phần tại khối u, không có bệnh nhân nào bệnh giữ nguyên hoặc tiển triển sau quá trình điều trị. Về đáp ứng tại hạch di căn, có 96,67% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn tại hạch sau điều trị, có một bệnh nhân tương ứng với 3,33% bệnh tiển triển di căn xa tại hạch ngoài vị trí hạch vùng của ung thư vòm, không có bệnh nhân hạch đáp ứng một phần hoặc bệnh giữ nguyên sau điều trị. Từ đáp ứng của khối u và đáp ứng tại hạch, chứng tôi rút ra được đáp ứng chung của bệnh. Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn sau điều trị là 90%, bệnh nhân đáp ứng một phần là 6,67%, bệnh nhân tiển triển di căn xa là 3,33%, không có bệnh nhân nào bệnh giữ nguyên sau quá trình điều trị. Bệnh nhân tiển triển di căn xa là bệnh nhân tiển triển di căn xa tại hạch nách tại thời điểm 1 tháng sau điều trị, tiển triển di căn xa tại gan vào 3 tháng sau điều trị. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi tương đồng với nhiều nghiên cứu khác trong và ngoài nước.
Phân tích đáp ứng điều trị khối u theo giai đoạn khối u (T), nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đối với khối u T1 có 23,33%, T2 có 46,67%, T3 có 20%, T4 có 10%, trong đó 85,71% khối u giai đoạn T1, T2 đáp ứng hoàn toàn, 100% khối u giai đoạn T3, T4 đáp ứng hoàn toàn, có 14,29% khối u T1, T2 bệnh tiển triển và đáp ứng một phần sau điều trị. Phân tích đáp ứng điều trị khối u theo giai đoạn hạch (N) có 13,33% hạch N0, 43,33% hạch N1, 23,33% hạch N2, 20% hạch N3, trong đó tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn ở giai đoạn N1, N2, N3 lần lượt là 92,31%, 85,71%, 83,33%, có 7,69% hạch N1, 14,29% hach N2 đáp ứng một phần sau điều trị, 16,67% hạch N3 tiển triển sau điều trị. Điều này cho thấy, ung thư vòm là bệnh lý đáp ứng tốt với điều trị tia xạ và hóa chất, do đó, giai đoạn khối u và giai đoạn hạch không ảnh hưởng nhiều đến đáp ứng sau điều trị của bệnh.
Đánh giá đáp ứng của các phác đồ điều trị, trong nghiên cứu này có 25 bệnh nhân điều trị phác đồ hóa xạ đồng thời + hóa chất bổ trợ và 5 bệnh nhân giai đoạn IVA điều trị phác đồ hóa chất dẫn đầu + hóa xạ đồng thời. Đối với phác đồ hóa xạ đồng thời + hóa chất bổ trợ lần lượt có 90%, 90,09%, 100% bệnh nhân thuộc giai đoạn 2, giai đoạn 3, giai đoạn 4 đáp ứng hoàn toàn, có 4% bệnh nhân thuộc giai đoạn 2, và 4% bệnh nhân giai đoạn 3 đáp ứng một phần, không có bệnh nhân giữ nguyên hoặc tiển triển. Đối với phác đồ hóa chất dẫn đầu + hóa xạ đồng thời có 80% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, 20% bệnh nhân tiển triển sau điều trị. Phân tích dưới nhóm bệnh nhân giai đoạn IVA, có 4 bệnh nhân điều trị phác đồ hóa xạ đồng thời + hóa chất bổ trợ và 5 bệnh nhân điều trị phác đồ hóa chất dẫn đầu + hóa xạ đồng thời. Kết quả cho thấy 100% bệnh nhân điều trị hóa xạ đồng thời + hóa chất bổ trợ đáp ứng hoàn toàn trong khi đó 80% bệnh nhân điều trị phác đồ hóa chất dẫn đầu + hóa xạ đồng thời đáp ứng hoàn toàn và 20% bệnh tiển triển. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,343.
Phân tích đáp ứng điều trị và thể giải phẫu bệnh ung thư vòm, có 6,67% bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy, 93,33% bệnh nhân ung thư biểu mô không sừng hóa type không biệt hóa. Sau điều trị 96,43% bệnh nhân ung thư biểu mô không biệt hóa đáp ứng hoàn toàn, 3,57% bệnh nhân tiển triển di căn xa, 100% bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy đáp ứng một phần sau điều trị.
2.2. Đánh giá tác dụng phụ và độc tính
Khi đánh giá hiệu quả của một phương thức điều trị ung thư, song song với ghi nhận các kết quả về đáp ứng điều trị cũng như thời gian và tỷ lệ sống thêm, chúng ta không thể bỏ qua các tác dụng phụ của các phương pháp này. Một phác đồ chỉ có thể được khẳng định hiệu quả khi cho tỷ lệ đáp ứng và tỷ lệ sống thêm cao kết hợp với đảm bảo độ dung nạp an toàn cho người bệnh. Để rút ra kết luận về mức độ dung nạp của phác đồ, chúng tôi xem xét các độc tính trên các cơ quan.
Các tác dụng không mong muốn cấp tính của xạ trị chủ yếu là viêm da, viêm họng miệng, khô miệng. Viêm da diện tia là một biến chứng cấp hay gặp và thường để lại biến chứng lâu dài do xơ hoá da và tổ chức dưới da vùng tia gây ảnh hưởng đến vận động cổ sau này. Trong vòng 2 tuần đầu sau điều trị, bệnh nhân có thể cảm thấy da đỏ nhẹ, da trở nên mềm và nhạy cảm. Triệu chứng khô da và bong da có thể xuất hiện trong 3, 4 tuần. Sau đó, da tại vùng tia trở nên sẫm màu hơn do tác dụng của phóng xạ trên các tế bào sản xuất sắc tố của da. Khi bảo vệ da với các loại kem điều trị bỏng thì tác dụng phụ này cũng khó tránh khỏi. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân có viêm da các mức độ, độ 1 chiếm 13,33%, độ 2 chiếm 83.33%, độ 3 chiếm 3,33%. Độc tính trên niêm mạc cũng là độc tính ngoài huyết học thường gặp, nó lại là độc tính kết hợp của cả hóa chất và xạ trị nên khi kết hợp hóa xạ đồng thời, tác dụng phụ trên niêm mạc thường tăng hơn rất nhiều so với xạ trị đơn thuần, và độc tính này cũng là một trong những yếu tố gây trì hoãn hoặc ngưng điều trị ở các bệnh nhân. Trong nghiên cứu này có 33,33% viêm niêm mạc độ 1, 56,67% viêm niêm mạc độ 2 và 10,00% viêm niêm mạc độ 3, không có trường hợp viêm da, viêm niêm mạc độ 4. Khô miệng là biến chứng xạ mà các bệnh nhân xạ trị vùng đầu mặt cổ gần như đều gặp phải, nó ảnh hưởng trực tiếp đến tiêu hóa của bệnh nhân, như gây khó nuốt và góp phần dẫn tới suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư vùng đầu mặt cổ nói chung và ung thư vòm họng nói riêng. Trong số 30 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có 43,33% bệnh nhân khô miệng độ 1, 26,67% khô miệng độ 2, 30,00% không khô miệng và không có trường hợp khô miệng độ 3, độ 4. Nôn cũng là tác dụng phụ thường gặp trong điều trị hóa xạ trị ung thư vòm. Nôn là một trong những nguyên nhân gây cho bệnh nhân khó chịu và ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe người bệnh, gây ra các rối loạn khác. Nghiên cứu này ghi nhận 20,00% bệnh nhân nôn độ 1, 16,67% nôn độ 2, 10,00% nôn độ 3, không có trường hợp nôn độ 4. Bệnh nhân thường xảy ra nôn sau các chu kỳ hóa chất và đều được kiểm soát tốt bằng thuốc chống nôn.
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được theo dõi sát, chăm sóc và tập các bài tập phục hồi chức năng, sử dụng thuốc hỗ trợ trong quá trình điều trị để hạn chế các biến chứng, hồi phục tốt, tránh giãn đoạn quán trình điều trị. Các bệnh có biến chứng đều hồi phục tốt sau điều trị, hoàn thành quá trình điều trị, không có bệnh nhân phải bỏ dở điều trị vì biến chứng.
Trong nghiên cứu ghi nhận các biến chứng hay gặp nhất trên hệ tạo huyết gồm hạ bạch cầu hạt, thiếu máu, hạ tiểu cầu. Cụ thể, biến chứng hạ bạch cầu hạt độ 1 là hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 40%, hạ bạch cầu độ 2, độ 3 ít gặp hơn chiếm tỷ lệ lần lượt là 16,67% và 6,67%, có 3,33% biến chứng hạ bạch cầu độ 4 và có 33,33% bệnh nhân không hạ bạch cầu. Biến chứng thiếu máu gặp nhiều nhất là thiếu máu độ 1 với 50,00%, tiếp đến là thiếu máu độ 2 chiếm tỷ lệ 13,33%, không có bệnh nhân nào thiếu máu độ 3, độ 4. Biến chứng hạ tiểu cầu ít gặp nhất với 6,67% bệnh nhân hạ tiểu cầu độ 1, có 93,33% không hạ tiểu cầu và không có bệnh nhân hạ tiểu cầu độ 2 trở lên. Các biến chứng trên hệ tạo huyết chủ yếu gặp ở độ 1, độ 2, ít gặp độ 3, độ 4, chứng tỏ bệnh nhân dung nạp tốt với phác đồ điều trị.
 Bệnh nhân ung thư vòm họng có mức độ đau nhẹ lúc mới chẩn đoán, với điểm đau trung bình là 0,63 ± 1,27, điểm đau lớn nhất là VAS = 4. Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có mức độ đau tăng lên, điểm đau trung bình là 4,60 ± 1,52, nhỏ nhất là 2, lớn nhất là 8. Nguyên nhân chủ yếu là do bệnh nhân đau do biến chứng của quá trình điều trị, đặc biệt là viêm niêm mạc họng miệng. Sau khi điều trị kết thúc mức độ đau bệnh nhân giảm rõ rệt, gần như các bệnh nhân hoàn toàn không đau, điểm đau trung bình là 0,20 ± 0,55, lớn nhất là VAS = 2. Mức độ đau của bệnh nhân trong quá trình điều trị ảnh hưởng đến sự tuân thủ phác đồ của bệnh nhân, ảnh hưởng đến kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, do đó vấn đề quản lý và điều trị đau là vấn đề rất quan trọng, góp phần vào nâng cao hiệu quả điều trị.
Vùng đầu mặt cổ là vùng có rất nhiều tổ chức lành cần bảo vệ trong quá trình tia xạ, đảm bảo liều nhận ở các tổ chức lành ở mức cho phép là điều hết sức quan trọng trong lập kế hoạch xạ trị. Chúng tôi đã thực hiện lập 2 kế hoạch điều trị trên mỗi bệnh nhân để so sánh, bao gồm kế hoạch xạ trị có điều biến cường độ IMRT và xạ trị theo hình dạng khối u 3D-CRT. Kết quả cho thấy, kế hoạch xạ trị có điều biến cường độ IMRT vượt trội hơn hẳn so với kỹ thuật 3D-CRT trong việc kiểm soát liều lượng xạ trị đến các tổ chức lành xung quanh. Kết quả chúng tôi thu được 11/14 tổ chức lành được khảo sát có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 về kiểm soát liều tới tổ chức nguy cấp bao gồm thân não, thùy thái dương, giao thoa thị giác, dây thần kinh thị giác, ốc tai, tuyến yên, xương hàm dưới, khớp thái dương hàm, mắt, tuyến mang thai, khoang miệng. 3/14 cơ quan không có sự khác biệt trong kiểm soát liều giữa kỹ thuật IMRT và kỹ thuật 3D-CRT là tủy sống, thể thủy tinh và tuyến giáp. Kỹ thuật IMRT thật sự là một cuộc cách mạng trong xạ trị.
Chỉ định điều trị chính cho ung thư vòm họng là xạ trị, tuy nhiên việc phối hợp với hóa trị đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị và điều này đã được chứng minh qua nhiều các thử nghiệm trong thời gian qua. Bên cạnh các kết quả đạt được về sống thêm, các tác giả cũng ghi nhận việc có tăng đáng kể tỷ lệ các độc tính liên quan đến hóa xạ kết hợp so với xạ trị đơn thuần. Các độc tính này về lâu dài sẽ làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đặc biệt đối với các bệnh nhân ung thư vòm họng giai đoạn sớm, có cơ hội sống thêm kéo dài thì chất lượng cuộc sống càng trở thành vấn đề quan trọng. Đây cũng là mối quan tâm lớn của các nhà lâm sàng và là một trong những mục đích cần hướng tới khi lựa chọn các phương thức điều trị mới. Nhưng khía cạnh chất lượng cuộc sống hiện chưa được đề cập nhiều./.
Ths.Bs Nguyễn Hải Hoàng



BẢN BIÊN TẬP


Người biên tập:
Tên bài: “Ứng dụng kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ trong điều trị ung thư vòm họng trên hệ thống máy gia tốc tuyến tính tại Nghệ An”
Nội dung:
Tại Việt Nam UTVH luôn là bệnh ung thư phổ biến thường gặp nhất hiện nay. Bệnh nhân thường đến khám và phát hiện muộn, do đó tỉ lệ tử vong cao. Việc ứng dụng các kỹ thuật cao góp phần nâng cao hiệu quả và chất lượng điều trị bệnh. Khác với các nước ở vùng Âu Mỹ, Việt Nam thuộc vùng dịch tễ địa lý của bệnh lý ung thư vòm, thể không biệt hóa chiếm trên 90% đáp ứng rất tốt với hoá xạ trị. Bên cạnh đó, thì cho đến nay tại Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá một cách toàn diện lợi ích cũng như độc tính giữa hóa-xạ trị đồng thời bằng kỹ thuật xạ trị cường độ cho các bệnh nhân UTVH.
Tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An, từ tháng 3/2019 đã triển khai hệ thống xạ trị gia tốc Precise và Synergy Platform đầu tiên trong Tỉnh nhà và hiện đại bậc nhất khu vực Bắc Trung Bộ, đây là tiền đề cho việc áp dụng các kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ trong điều trị các mặt bệnh ung thư nói chung và UTVH nói riêng. Đây cũng là cơ hội để chúng tôi tiếp cận sâu hơn với các phương pháp điều trị ung thư hiện đại trong điều trị ung thư cho bệnh nhân. Việc ứng dụng thành công kỹ thuật này sẽ làm tăng thêm niềm tin của nhân dân khi điều trị ung thư tại địa phương, giúp làm giảm phiền hà và tốn kém chi phí cho người bệnh, gia đình và xã hội.
Chín vì thế đề tài: “Ứng dụng kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ trong điều trị ung thư vòm họng trên hệ thống máy gia tốc tuyến tính tại Nghệ An đã được triển khai nghiên cứu.
Đề tài triển khai đối với 30 bệnh nhân ung thư vòm họng được điều trị bằng kỹ thuật IMRT tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong khoảng thời gian từ tháng 4/2020 đến tháng 7/2021 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như sau: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTVH; Bệnh nhân có thực hiện kỹ thuật IMRT trong thời gian nghiên cứu; Bệnh nhân được điều trị hóa xạ trị kết hợp; Chỉ số toàn trạng ECOG 0-2; Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư vòm họng
1.1. Tuổi và giới
Trong nghiên cứu, độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 51,90 ± 10,89 tuổi, nhỏ nhất là 33 tuổi, lớn nhất là 74 tuổi. Độ tuổi gặp nhiều nhất là 50-59 tuổi, chiếm 33,33%. Ung thư vòm họng là bệnh hiếm gặp ở hầu hết các nước trên thế giới, nhưng hay gặp ở các nước Đông Nam Á, các nước vùng Maghrab (Algeria, Morocco, Tunisia), vùng Bắc cực và các vùng cận Bắc cực của các nước Bắc Mỹ và Grrenland. Vùng dịch tễ chính lần lượt là khu vực nam Trung Quốc, các nước Bắc Phi và Ả rập, người Eskimo.
Ung thư vòm họng là ung thư gặp nhiều ở nam giới hơn nữ giới. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1.
1.2. Các triệu chứng cơ năng
Trong nghiên cứu này bệnh nhân đến viện với các triệu chứng của ung thư vòm điển hình như nổi hạch cổ, đau đầu, chảy máu mũi, ù tai… Trong đó triệu chứng nổi hạch vùng cổ gặp nhiều nhất chiếm 70% các trường hợp. Điều này một lần nữa cho thấy các triệu chứng lâm sàng như nổi hạch cổ, chảy máu mũi, ù tai, đau đầu, các dấu hiệu thần kinh sọ là các dấu hiệu điển hình của ung thư vòm họng. Các bác sĩ lâm sàng cần chú ý các triệu chứng này tránh bỏ sót ung thư vòm họng trong quá trình thăm khám.
Hạch cổ thường gặp nhất là hạch cổ cao nhóm II chiếm 86,67%, tiếp đó là hạch sau hầu chiếm 63,33%. Hạch cổ nhóm I, III, IV, V lần lượt là 23,33%, 40%, 20%, 23,33%. Không gặp trường hợp nào có hạch cổ nhóm VI. Theo y văn thế giới, tỷ lệ di căn hạch cổ trong ung thư vòm họng lần lượt là nhóm hạch sau hầu là 80%, hạch nhóm II là 94%, hạch nhóm III là 83%, hạch nhóm IV là 19%, hạch nhóm V là 46%, hạch nhóm I là 17%.

Mô hình di căn hạch cổ trong ung thư vòm họng
Kích thước hạch di căn trong nghiên cứu chủ yếu hạch kích thước từ 3-6 cm chiếm 61,54%, hạch có kích thước < 3cm chiếm 34,62%, hạch lớn hơn 6cm chỉ gặp 3,85%. Về đặc điểm hạch di căn, kết quả cho thấy hạch di căn trong ung thư vòm cũng mang đặc điểm của hạch di căn trong các bệnh lý ung thư nói chung là cứng chắc, kém di động. Tỷ lệ hạch cứng, chắc là 23/26 bệnh nhân chiếm 88,46%, hạch kém di động là 19/26 bệnh nhân chiếm 73,08%. Di căn hạch cũng là một yếu tố tiên lượng bệnh, có tương quan với sống thêm không bệnh và sống thêm không di căn xa.
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Hầu hết là thể ung thư biểu mô không sừng hóa type không biệt hóa với tỷ lệ 93,33%, ung thư biểu mô vảy chỉ chiếm 6,67%. Type mô bệnh học ung thư vòm họng còn có nhiều giá trị trong điều trị và tiên lượng bệnh. Ung thư biểu mô không sừng hóa type không biệt hóa là thể mô bệnh học đáp ứng tốt với hóa chất và tia xạ có tiên lượng tốt nhất trong các thể giải phẫu bệnh ung thư vòm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa khẳng định dịch tế ung thư vòm họng ở Việt Nam thường gặp nhất là ung thư biểu mô không biệt hóa.
Hình ảnh đại thể ung thư vòm trên nội soi tai mũi họng có các dạng như dạng sùi, dạng loét, dạng phối hợp sùi và loét, dạng dưới niêm mạc. Trong đó, y văn ghi nhận dạng sùi là thường gặp nhất, dạng dưới niêm mạc là ít gặp, thường gặp ở các tổn thương trong bệnh lý lympho tại vòm, u dạng loét đơn thuần cũng rất hiếm gặp chiếm khoảng dưới 1% u vòm. Trong nghiên cứu ghi nhận 25/30 bệnh nhân có u dạng sùi chiếm 83,33%, chỉ 5/30 bệnh nhân có dạng phối hợp sùi và loét chiếm 16,67%. Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào có u dạng loét đơn thuần và dạng u dưới niêm mạc.
Về vị trí u trên nội soi tai mũi họng, cho thấy u gặp ở các vị trí của vòm khá tương đồng, vị trí gặp nhiều nhất là vị trí thành phải với 33,33%, vị trí thành trái chiếm 23,33%, vị trí trần vòm và cả hai thành cùng có tỷ lệ 20%, vị trí thành sau hiếm gặp nhất chỉ chiếm 3,33
Trong nghiên cứu này bệnh nhân được chụp CT-scaner có thuốc cản quang để phục vụ chẩn đoán ban đầu và trước khi điều trị bệnh nhân của chúng tôi được chụp MRI để chẩn đoán xác định đúng giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị. Điều này thực sự ý nghĩa trong việc đánh giá chính xác sự xân lấn, lan rộng của khối u và giai đoạn bệnh. Kết quả cho thấy hầu hết các bệnh nhân có khối u vòm họng đã xâm lấn chiếm tỷ lệ 76,67%, trong đó khối u xâm lấn rộng phần mềm xung quanh vòm có số lượng bệnh nhân cao nhất với 14 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 46,67%, tiếp đó là khối u xâm lấm xương có 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 16,67%, xâm lấn thần kinh có 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10%, khối u xâm lấn các xoang có 1 bệnh nhân chiếm 3,33%, không có trường hợp bệnh nhân nào khối u xâm lấn hốc mắt. Có 7 bệnh nhân khối u vòm còn khu trú tại vòm chiếm tỷ lệ 23,33%.

Về giai đoạn bệnh, nghiên cứu đánh giá giai đoạn bệnh ung thư vòm họng dựa vào phân độ đánh giá giai đoạn TNM của UICC/ AJCC năm 2016. Thực hiện nghiên cứu trên 30 bệnh nhân thuộc giai đoạn II, III, IVA, không có bệnh nhân nào thuộc giai đoạn I. Tỷ lệ bệnh nhân thuộc các giai đoạn chiếm tỷ lệ khá tương đồng. Giai đoạn II có 10 bệnh nhân chiếm 33,33%, giai đoạn III có 11 bệnh nhân chiếm 36,67%, giai đoạn IVA có 9 bệnh nhân chiếm 30,00%. Phân tích giai đoạn theo giai đoạn khối u (T), giai đoạn hạch (N), trong nghiên cứu này, giai đoạn T2 chiếm tỷ lệ cao nhất với 46,67%, giai đoạn T1 chiếm 23,33%, giai đoạn T3, T4 chiếm lần lượt 20%, 10%, giai đoạn N1 chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,33%, giai đoạn N0, N2, N3 chiếm tỷ lệ lần lượt là 13,33%, 23,33%, 20,00%. Điều này phù hợp với đặc điểm dịch tễ của bệnh ung thư vòm và tiêu chuẩn chọn bệnh trong nghiên cứu là bệnh nhân điều trị hóa xạ trị đồng thời. Cho đến thời điểm hiện nay tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An nói riêng và tại các bệnh viện lớn trên toàn quốc tại Việt Nam nói chung người bệnh ung thư vòm họng thường đến khám ở giai đoạn muộn. Sự chậm chễ này ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị và tiên lượng của người bệnh.
2. Đánh giá kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn.
2.1. Đánh giá kết quả điều trị
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được điều trị theo phác đồ kết hợp xạ trị vào khối u và hạch vùng cổ với kỹ thuật xạ trị có điều biến cường độ IMRT, liều xạ trị 70Gy/33 buổi xạ với hóa trị với hóa chất Cisplatin 100mg/m2 mỗi 3 tuần. Ung thư vòm họng, đặc biệt là với thể mô bệnh học là ung thư biểu mô không biệt hóa có đáp ứng điều trị rất tốt với hóa trị, xạ trị. Vì vậy, trong các nghiên cứu, đáp ứng điều trị ở mức độ hoàn toàn theo các tác giả tính chung cho các giai đoạn II-IVA đều khá cao. Trong 30 bệnh nhân nghiên cứu được đánh giá đáp ứng sau điều trị của bệnh nhân dựa trên sự đáp ứng tại khối u, sự đáp ứng của hạch di căn vùng cổ và sự đáp ứng chung của bệnh dựa trên kết quả khám lâm sàng, nội soi tai mũi họng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ và chọc tế bào hạch cổ. Về đáp ứng tại khối u, có 93,33% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn tại khối u sau điều trị, có 6,67% bệnh nhân đáp ứng một phần tại khối u, không có bệnh nhân nào bệnh giữ nguyên hoặc tiển triển sau quá trình điều trị. Về đáp ứng tại hạch di căn, có 96,67% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn tại hạch sau điều trị, có một bệnh nhân tương ứng với 3,33% bệnh tiển triển di căn xa tại hạch ngoài vị trí hạch vùng của ung thư vòm, không có bệnh nhân hạch đáp ứng một phần hoặc bệnh giữ nguyên sau điều trị. Từ đáp ứng của khối u và đáp ứng tại hạch, chứng tôi rút ra được đáp ứng chung của bệnh. Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn sau điều trị là 90%, bệnh nhân đáp ứng một phần là 6,67%, bệnh nhân tiển triển di căn xa là 3,33%, không có bệnh nhân nào bệnh giữ nguyên sau quá trình điều trị. Bệnh nhân tiển triển di căn xa là bệnh nhân tiển triển di căn xa tại hạch nách tại thời điểm 1 tháng sau điều trị, tiển triển di căn xa tại gan vào 3 tháng sau điều trị. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi tương đồng với nhiều nghiên cứu khác trong và ngoài nước.
Phân tích đáp ứng điều trị khối u theo giai đoạn khối u (T), nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đối với khối u T1 có 23,33%, T2 có 46,67%, T3 có 20%, T4 có 10%, trong đó 85,71% khối u giai đoạn T1, T2 đáp ứng hoàn toàn, 100% khối u giai đoạn T3, T4 đáp ứng hoàn toàn, có 14,29% khối u T1, T2 bệnh tiển triển và đáp ứng một phần sau điều trị. Phân tích đáp ứng điều trị khối u theo giai đoạn hạch (N) có 13,33% hạch N0, 43,33% hạch N1, 23,33% hạch N2, 20% hạch N3, trong đó tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn ở giai đoạn N1, N2, N3 lần lượt là 92,31%, 85,71%, 83,33%, có 7,69% hạch N1, 14,29% hach N2 đáp ứng một phần sau điều trị, 16,67% hạch N3 tiển triển sau điều trị. Điều này cho thấy, ung thư vòm là bệnh lý đáp ứng tốt với điều trị tia xạ và hóa chất, do đó, giai đoạn khối u và giai đoạn hạch không ảnh hưởng nhiều đến đáp ứng sau điều trị của bệnh.
Đánh giá đáp ứng của các phác đồ điều trị, trong nghiên cứu này có 25 bệnh nhân điều trị phác đồ hóa xạ đồng thời + hóa chất bổ trợ và 5 bệnh nhân giai đoạn IVA điều trị phác đồ hóa chất dẫn đầu + hóa xạ đồng thời. Đối với phác đồ hóa xạ đồng thời + hóa chất bổ trợ lần lượt có 90%, 90,09%, 100% bệnh nhân thuộc giai đoạn 2, giai đoạn 3, giai đoạn 4 đáp ứng hoàn toàn, có 4% bệnh nhân thuộc giai đoạn 2, và 4% bệnh nhân giai đoạn 3 đáp ứng một phần, không có bệnh nhân giữ nguyên hoặc tiển triển. Đối với phác đồ hóa chất dẫn đầu + hóa xạ đồng thời có 80% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, 20% bệnh nhân tiển triển sau điều trị. Phân tích dưới nhóm bệnh nhân giai đoạn IVA, có 4 bệnh nhân điều trị phác đồ hóa xạ đồng thời + hóa chất bổ trợ và 5 bệnh nhân điều trị phác đồ hóa chất dẫn đầu + hóa xạ đồng thời. Kết quả cho thấy 100% bệnh nhân điều trị hóa xạ đồng thời + hóa chất bổ trợ đáp ứng hoàn toàn trong khi đó 80% bệnh nhân điều trị phác đồ hóa chất dẫn đầu + hóa xạ đồng thời đáp ứng hoàn toàn và 20% bệnh tiển triển. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,343.
Phân tích đáp ứng điều trị và thể giải phẫu bệnh ung thư vòm, có 6,67% bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy, 93,33% bệnh nhân ung thư biểu mô không sừng hóa type không biệt hóa. Sau điều trị 96,43% bệnh nhân ung thư biểu mô không biệt hóa đáp ứng hoàn toàn, 3,57% bệnh nhân tiển triển di căn xa, 100% bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy đáp ứng một phần sau điều trị.
2.2. Đánh giá tác dụng phụ và độc tính
Khi đánh giá hiệu quả của một phương thức điều trị ung thư, song song với ghi nhận các kết quả về đáp ứng điều trị cũng như thời gian và tỷ lệ sống thêm, chúng ta không thể bỏ qua các tác dụng phụ của các phương pháp này. Một phác đồ chỉ có thể được khẳng định hiệu quả khi cho tỷ lệ đáp ứng và tỷ lệ sống thêm cao kết hợp với đảm bảo độ dung nạp an toàn cho người bệnh. Để rút ra kết luận về mức độ dung nạp của phác đồ, chúng tôi xem xét các độc tính trên các cơ quan.
Các tác dụng không mong muốn cấp tính của xạ trị chủ yếu là viêm da, viêm họng miệng, khô miệng. Viêm da diện tia là một biến chứng cấp hay gặp và thường để lại biến chứng lâu dài do xơ hoá da và tổ chức dưới da vùng tia gây ảnh hưởng đến vận động cổ sau này. Trong vòng 2 tuần đầu sau điều trị, bệnh nhân có thể cảm thấy da đỏ nhẹ, da trở nên mềm và nhạy cảm. Triệu chứng khô da và bong da có thể xuất hiện trong 3, 4 tuần. Sau đó, da tại vùng tia trở nên sẫm màu hơn do tác dụng của phóng xạ trên các tế bào sản xuất sắc tố của da. Khi bảo vệ da với các loại kem điều trị bỏng thì tác dụng phụ này cũng khó tránh khỏi. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân có viêm da các mức độ, độ 1 chiếm 13,33%, độ 2 chiếm 83.33%, độ 3 chiếm 3,33%. Độc tính trên niêm mạc cũng là độc tính ngoài huyết học thường gặp, nó lại là độc tính kết hợp của cả hóa chất và xạ trị nên khi kết hợp hóa xạ đồng thời, tác dụng phụ trên niêm mạc thường tăng hơn rất nhiều so với xạ trị đơn thuần, và độc tính này cũng là một trong những yếu tố gây trì hoãn hoặc ngưng điều trị ở các bệnh nhân. Trong nghiên cứu này có 33,33% viêm niêm mạc độ 1, 56,67% viêm niêm mạc độ 2 và 10,00% viêm niêm mạc độ 3, không có trường hợp viêm da, viêm niêm mạc độ 4. Khô miệng là biến chứng xạ mà các bệnh nhân xạ trị vùng đầu mặt cổ gần như đều gặp phải, nó ảnh hưởng trực tiếp đến tiêu hóa của bệnh nhân, như gây khó nuốt và góp phần dẫn tới suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư vùng đầu mặt cổ nói chung và ung thư vòm họng nói riêng. Trong số 30 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có 43,33% bệnh nhân khô miệng độ 1, 26,67% khô miệng độ 2, 30,00% không khô miệng và không có trường hợp khô miệng độ 3, độ 4. Nôn cũng là tác dụng phụ thường gặp trong điều trị hóa xạ trị ung thư vòm. Nôn là một trong những nguyên nhân gây cho bệnh nhân khó chịu và ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe người bệnh, gây ra các rối loạn khác. Nghiên cứu này ghi nhận 20,00% bệnh nhân nôn độ 1, 16,67% nôn độ 2, 10,00% nôn độ 3, không có trường hợp nôn độ 4. Bệnh nhân thường xảy ra nôn sau các chu kỳ hóa chất và đều được kiểm soát tốt bằng thuốc chống nôn.
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được theo dõi sát, chăm sóc và tập các bài tập phục hồi chức năng, sử dụng thuốc hỗ trợ trong quá trình điều trị để hạn chế các biến chứng, hồi phục tốt, tránh giãn đoạn quán trình điều trị. Các bệnh có biến chứng đều hồi phục tốt sau điều trị, hoàn thành quá trình điều trị, không có bệnh nhân phải bỏ dở điều trị vì biến chứng.
Trong nghiên cứu ghi nhận các biến chứng hay gặp nhất trên hệ tạo huyết gồm hạ bạch cầu hạt, thiếu máu, hạ tiểu cầu. Cụ thể, biến chứng hạ bạch cầu hạt độ 1 là hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 40%, hạ bạch cầu độ 2, độ 3 ít gặp hơn chiếm tỷ lệ lần lượt là 16,67% và 6,67%, có 3,33% biến chứng hạ bạch cầu độ 4 và có 33,33% bệnh nhân không hạ bạch cầu. Biến chứng thiếu máu gặp nhiều nhất là thiếu máu độ 1 với 50,00%, tiếp đến là thiếu máu độ 2 chiếm tỷ lệ 13,33%, không có bệnh nhân nào thiếu máu độ 3, độ 4. Biến chứng hạ tiểu cầu ít gặp nhất với 6,67% bệnh nhân hạ tiểu cầu độ 1, có 93,33% không hạ tiểu cầu và không có bệnh nhân hạ tiểu cầu độ 2 trở lên. Các biến chứng trên hệ tạo huyết chủ yếu gặp ở độ 1, độ 2, ít gặp độ 3, độ 4, chứng tỏ bệnh nhân dung nạp tốt với phác đồ điều trị.
 Bệnh nhân ung thư vòm họng có mức độ đau nhẹ lúc mới chẩn đoán, với điểm đau trung bình là 0,63 ± 1,27, điểm đau lớn nhất là VAS = 4. Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có mức độ đau tăng lên, điểm đau trung bình là 4,60 ± 1,52, nhỏ nhất là 2, lớn nhất là 8. Nguyên nhân chủ yếu là do bệnh nhân đau do biến chứng của quá trình điều trị, đặc biệt là viêm niêm mạc họng miệng. Sau khi điều trị kết thúc mức độ đau bệnh nhân giảm rõ rệt, gần như các bệnh nhân hoàn toàn không đau, điểm đau trung bình là 0,20 ± 0,55, lớn nhất là VAS = 2. Mức độ đau của bệnh nhân trong quá trình điều trị ảnh hưởng đến sự tuân thủ phác đồ của bệnh nhân, ảnh hưởng đến kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, do đó vấn đề quản lý và điều trị đau là vấn đề rất quan trọng, góp phần vào nâng cao hiệu quả điều trị.
Vùng đầu mặt cổ là vùng có rất nhiều tổ chức lành cần bảo vệ trong quá trình tia xạ, đảm bảo liều nhận ở các tổ chức lành ở mức cho phép là điều hết sức quan trọng trong lập kế hoạch xạ trị. Chúng tôi đã thực hiện lập 2 kế hoạch điều trị trên mỗi bệnh nhân để so sánh, bao gồm kế hoạch xạ trị có điều biến cường độ IMRT và xạ trị theo hình dạng khối u 3D-CRT. Kết quả cho thấy, kế hoạch xạ trị có điều biến cường độ IMRT vượt trội hơn hẳn so với kỹ thuật 3D-CRT trong việc kiểm soát liều lượng xạ trị đến các tổ chức lành xung quanh. Kết quả chúng tôi thu được 11/14 tổ chức lành được khảo sát có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 về kiểm soát liều tới tổ chức nguy cấp bao gồm thân não, thùy thái dương, giao thoa thị giác, dây thần kinh thị giác, ốc tai, tuyến yên, xương hàm dưới, khớp thái dương hàm, mắt, tuyến mang thai, khoang miệng. 3/14 cơ quan không có sự khác biệt trong kiểm soát liều giữa kỹ thuật IMRT và kỹ thuật 3D-CRT là tủy sống, thể thủy tinh và tuyến giáp. Kỹ thuật IMRT thật sự là một cuộc cách mạng trong xạ trị.
Chỉ định điều trị chính cho ung thư vòm họng là xạ trị, tuy nhiên việc phối hợp với hóa trị đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị và điều này đã được chứng minh qua nhiều các thử nghiệm trong thời gian qua. Bên cạnh các kết quả đạt được về sống thêm, các tác giả cũng ghi nhận việc có tăng đáng kể tỷ lệ các độc tính liên quan đến hóa xạ kết hợp so với xạ trị đơn thuần. Các độc tính này về lâu dài sẽ làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đặc biệt đối với các bệnh nhân ung thư vòm họng giai đoạn sớm, có cơ hội sống thêm kéo dài thì chất lượng cuộc sống càng trở thành vấn đề quan trọng. Đây cũng là mối quan tâm lớn của các nhà lâm sàng và là một trong những mục đích cần hướng tới khi lựa chọn các phương thức điều trị mới. Nhưng khía cạnh chất lượng cuộc sống hiện chưa được đề cập nhiều./.
Ths.Bs Nguyễn Hải Hoàng



NHUẬN BÚT


Tác giả:
Tiêu đề: “Ứng dụng kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ trong điều trị ung thư vòm họng trên hệ thống máy gia tốc tuyến tính tại Nghệ An”
Ngày xuất bản: ngày 29 tháng 11 năm 2021
Nội dung:
Tại Việt Nam UTVH luôn là bệnh ung thư phổ biến thường gặp nhất hiện nay. Bệnh nhân thường đến khám và phát hiện muộn, do đó tỉ lệ tử vong cao. Việc ứng dụng các kỹ thuật cao góp phần nâng cao hiệu quả và chất lượng điều trị bệnh. Khác với các nước ở vùng Âu Mỹ, Việt Nam thuộc vùng dịch tễ địa lý của bệnh lý ung thư vòm, thể không biệt hóa chiếm trên 90% đáp ứng rất tốt với hoá xạ trị. Bên cạnh đó, thì cho đến nay tại Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá một cách toàn diện lợi ích cũng như độc tính giữa hóa-xạ trị đồng thời bằng kỹ thuật xạ trị cường độ cho các bệnh nhân UTVH.
Tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An, từ tháng 3/2019 đã triển khai hệ thống xạ trị gia tốc Precise và Synergy Platform đầu tiên trong Tỉnh nhà và hiện đại bậc nhất khu vực Bắc Trung Bộ, đây là tiền đề cho việc áp dụng các kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ trong điều trị các mặt bệnh ung thư nói chung và UTVH nói riêng. Đây cũng là cơ hội để chúng tôi tiếp cận sâu hơn với các phương pháp điều trị ung thư hiện đại trong điều trị ung thư cho bệnh nhân. Việc ứng dụng thành công kỹ thuật này sẽ làm tăng thêm niềm tin của nhân dân khi điều trị ung thư tại địa phương, giúp làm giảm phiền hà và tốn kém chi phí cho người bệnh, gia đình và xã hội.
Chín vì thế đề tài: “Ứng dụng kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ trong điều trị ung thư vòm họng trên hệ thống máy gia tốc tuyến tính tại Nghệ An đã được triển khai nghiên cứu.
Đề tài triển khai đối với 30 bệnh nhân ung thư vòm họng được điều trị bằng kỹ thuật IMRT tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong khoảng thời gian từ tháng 4/2020 đến tháng 7/2021 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như sau: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTVH; Bệnh nhân có thực hiện kỹ thuật IMRT trong thời gian nghiên cứu; Bệnh nhân được điều trị hóa xạ trị kết hợp; Chỉ số toàn trạng ECOG 0-2; Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư vòm họng
1.1. Tuổi và giới
Trong nghiên cứu, độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 51,90 ± 10,89 tuổi, nhỏ nhất là 33 tuổi, lớn nhất là 74 tuổi. Độ tuổi gặp nhiều nhất là 50-59 tuổi, chiếm 33,33%. Ung thư vòm họng là bệnh hiếm gặp ở hầu hết các nước trên thế giới, nhưng hay gặp ở các nước Đông Nam Á, các nước vùng Maghrab (Algeria, Morocco, Tunisia), vùng Bắc cực và các vùng cận Bắc cực của các nước Bắc Mỹ và Grrenland. Vùng dịch tễ chính lần lượt là khu vực nam Trung Quốc, các nước Bắc Phi và Ả rập, người Eskimo.
Ung thư vòm họng là ung thư gặp nhiều ở nam giới hơn nữ giới. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1.
1.2. Các triệu chứng cơ năng
Trong nghiên cứu này bệnh nhân đến viện với các triệu chứng của ung thư vòm điển hình như nổi hạch cổ, đau đầu, chảy máu mũi, ù tai… Trong đó triệu chứng nổi hạch vùng cổ gặp nhiều nhất chiếm 70% các trường hợp. Điều này một lần nữa cho thấy các triệu chứng lâm sàng như nổi hạch cổ, chảy máu mũi, ù tai, đau đầu, các dấu hiệu thần kinh sọ là các dấu hiệu điển hình của ung thư vòm họng. Các bác sĩ lâm sàng cần chú ý các triệu chứng này tránh bỏ sót ung thư vòm họng trong quá trình thăm khám.
Hạch cổ thường gặp nhất là hạch cổ cao nhóm II chiếm 86,67%, tiếp đó là hạch sau hầu chiếm 63,33%. Hạch cổ nhóm I, III, IV, V lần lượt là 23,33%, 40%, 20%, 23,33%. Không gặp trường hợp nào có hạch cổ nhóm VI. Theo y văn thế giới, tỷ lệ di căn hạch cổ trong ung thư vòm họng lần lượt là nhóm hạch sau hầu là 80%, hạch nhóm II là 94%, hạch nhóm III là 83%, hạch nhóm IV là 19%, hạch nhóm V là 46%, hạch nhóm I là 17%.

Mô hình di căn hạch cổ trong ung thư vòm họng
Kích thước hạch di căn trong nghiên cứu chủ yếu hạch kích thước từ 3-6 cm chiếm 61,54%, hạch có kích thước < 3cm chiếm 34,62%, hạch lớn hơn 6cm chỉ gặp 3,85%. Về đặc điểm hạch di căn, kết quả cho thấy hạch di căn trong ung thư vòm cũng mang đặc điểm của hạch di căn trong các bệnh lý ung thư nói chung là cứng chắc, kém di động. Tỷ lệ hạch cứng, chắc là 23/26 bệnh nhân chiếm 88,46%, hạch kém di động là 19/26 bệnh nhân chiếm 73,08%. Di căn hạch cũng là một yếu tố tiên lượng bệnh, có tương quan với sống thêm không bệnh và sống thêm không di căn xa.
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Hầu hết là thể ung thư biểu mô không sừng hóa type không biệt hóa với tỷ lệ 93,33%, ung thư biểu mô vảy chỉ chiếm 6,67%. Type mô bệnh học ung thư vòm họng còn có nhiều giá trị trong điều trị và tiên lượng bệnh. Ung thư biểu mô không sừng hóa type không biệt hóa là thể mô bệnh học đáp ứng tốt với hóa chất và tia xạ có tiên lượng tốt nhất trong các thể giải phẫu bệnh ung thư vòm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa khẳng định dịch tế ung thư vòm họng ở Việt Nam thường gặp nhất là ung thư biểu mô không biệt hóa.
Hình ảnh đại thể ung thư vòm trên nội soi tai mũi họng có các dạng như dạng sùi, dạng loét, dạng phối hợp sùi và loét, dạng dưới niêm mạc. Trong đó, y văn ghi nhận dạng sùi là thường gặp nhất, dạng dưới niêm mạc là ít gặp, thường gặp ở các tổn thương trong bệnh lý lympho tại vòm, u dạng loét đơn thuần cũng rất hiếm gặp chiếm khoảng dưới 1% u vòm. Trong nghiên cứu ghi nhận 25/30 bệnh nhân có u dạng sùi chiếm 83,33%, chỉ 5/30 bệnh nhân có dạng phối hợp sùi và loét chiếm 16,67%. Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào có u dạng loét đơn thuần và dạng u dưới niêm mạc.
Về vị trí u trên nội soi tai mũi họng, cho thấy u gặp ở các vị trí của vòm khá tương đồng, vị trí gặp nhiều nhất là vị trí thành phải với 33,33%, vị trí thành trái chiếm 23,33%, vị trí trần vòm và cả hai thành cùng có tỷ lệ 20%, vị trí thành sau hiếm gặp nhất chỉ chiếm 3,33
Trong nghiên cứu này bệnh nhân được chụp CT-scaner có thuốc cản quang để phục vụ chẩn đoán ban đầu và trước khi điều trị bệnh nhân của chúng tôi được chụp MRI để chẩn đoán xác định đúng giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị. Điều này thực sự ý nghĩa trong việc đánh giá chính xác sự xân lấn, lan rộng của khối u và giai đoạn bệnh. Kết quả cho thấy hầu hết các bệnh nhân có khối u vòm họng đã xâm lấn chiếm tỷ lệ 76,67%, trong đó khối u xâm lấn rộng phần mềm xung quanh vòm có số lượng bệnh nhân cao nhất với 14 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 46,67%, tiếp đó là khối u xâm lấm xương có 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 16,67%, xâm lấn thần kinh có 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10%, khối u xâm lấn các xoang có 1 bệnh nhân chiếm 3,33%, không có trường hợp bệnh nhân nào khối u xâm lấn hốc mắt. Có 7 bệnh nhân khối u vòm còn khu trú tại vòm chiếm tỷ lệ 23,33%.

Về giai đoạn bệnh, nghiên cứu đánh giá giai đoạn bệnh ung thư vòm họng dựa vào phân độ đánh giá giai đoạn TNM của UICC/ AJCC năm 2016. Thực hiện nghiên cứu trên 30 bệnh nhân thuộc giai đoạn II, III, IVA, không có bệnh nhân nào thuộc giai đoạn I. Tỷ lệ bệnh nhân thuộc các giai đoạn chiếm tỷ lệ khá tương đồng. Giai đoạn II có 10 bệnh nhân chiếm 33,33%, giai đoạn III có 11 bệnh nhân chiếm 36,67%, giai đoạn IVA có 9 bệnh nhân chiếm 30,00%. Phân tích giai đoạn theo giai đoạn khối u (T), giai đoạn hạch (N), trong nghiên cứu này, giai đoạn T2 chiếm tỷ lệ cao nhất với 46,67%, giai đoạn T1 chiếm 23,33%, giai đoạn T3, T4 chiếm lần lượt 20%, 10%, giai đoạn N1 chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,33%, giai đoạn N0, N2, N3 chiếm tỷ lệ lần lượt là 13,33%, 23,33%, 20,00%. Điều này phù hợp với đặc điểm dịch tễ của bệnh ung thư vòm và tiêu chuẩn chọn bệnh trong nghiên cứu là bệnh nhân điều trị hóa xạ trị đồng thời. Cho đến thời điểm hiện nay tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An nói riêng và tại các bệnh viện lớn trên toàn quốc tại Việt Nam nói chung người bệnh ung thư vòm họng thường đến khám ở giai đoạn muộn. Sự chậm chễ này ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị và tiên lượng của người bệnh.
2. Đánh giá kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn.
2.1. Đánh giá kết quả điều trị
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được điều trị theo phác đồ kết hợp xạ trị vào khối u và hạch vùng cổ với kỹ thuật xạ trị có điều biến cường độ IMRT, liều xạ trị 70Gy/33 buổi xạ với hóa trị với hóa chất Cisplatin 100mg/m2 mỗi 3 tuần. Ung thư vòm họng, đặc biệt là với thể mô bệnh học là ung thư biểu mô không biệt hóa có đáp ứng điều trị rất tốt với hóa trị, xạ trị. Vì vậy, trong các nghiên cứu, đáp ứng điều trị ở mức độ hoàn toàn theo các tác giả tính chung cho các giai đoạn II-IVA đều khá cao. Trong 30 bệnh nhân nghiên cứu được đánh giá đáp ứng sau điều trị của bệnh nhân dựa trên sự đáp ứng tại khối u, sự đáp ứng của hạch di căn vùng cổ và sự đáp ứng chung của bệnh dựa trên kết quả khám lâm sàng, nội soi tai mũi họng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ và chọc tế bào hạch cổ. Về đáp ứng tại khối u, có 93,33% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn tại khối u sau điều trị, có 6,67% bệnh nhân đáp ứng một phần tại khối u, không có bệnh nhân nào bệnh giữ nguyên hoặc tiển triển sau quá trình điều trị. Về đáp ứng tại hạch di căn, có 96,67% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn tại hạch sau điều trị, có một bệnh nhân tương ứng với 3,33% bệnh tiển triển di căn xa tại hạch ngoài vị trí hạch vùng của ung thư vòm, không có bệnh nhân hạch đáp ứng một phần hoặc bệnh giữ nguyên sau điều trị. Từ đáp ứng của khối u và đáp ứng tại hạch, chứng tôi rút ra được đáp ứng chung của bệnh. Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn sau điều trị là 90%, bệnh nhân đáp ứng một phần là 6,67%, bệnh nhân tiển triển di căn xa là 3,33%, không có bệnh nhân nào bệnh giữ nguyên sau quá trình điều trị. Bệnh nhân tiển triển di căn xa là bệnh nhân tiển triển di căn xa tại hạch nách tại thời điểm 1 tháng sau điều trị, tiển triển di căn xa tại gan vào 3 tháng sau điều trị. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi tương đồng với nhiều nghiên cứu khác trong và ngoài nước.
Phân tích đáp ứng điều trị khối u theo giai đoạn khối u (T), nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đối với khối u T1 có 23,33%, T2 có 46,67%, T3 có 20%, T4 có 10%, trong đó 85,71% khối u giai đoạn T1, T2 đáp ứng hoàn toàn, 100% khối u giai đoạn T3, T4 đáp ứng hoàn toàn, có 14,29% khối u T1, T2 bệnh tiển triển và đáp ứng một phần sau điều trị. Phân tích đáp ứng điều trị khối u theo giai đoạn hạch (N) có 13,33% hạch N0, 43,33% hạch N1, 23,33% hạch N2, 20% hạch N3, trong đó tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn ở giai đoạn N1, N2, N3 lần lượt là 92,31%, 85,71%, 83,33%, có 7,69% hạch N1, 14,29% hach N2 đáp ứng một phần sau điều trị, 16,67% hạch N3 tiển triển sau điều trị. Điều này cho thấy, ung thư vòm là bệnh lý đáp ứng tốt với điều trị tia xạ và hóa chất, do đó, giai đoạn khối u và giai đoạn hạch không ảnh hưởng nhiều đến đáp ứng sau điều trị của bệnh.
Đánh giá đáp ứng của các phác đồ điều trị, trong nghiên cứu này có 25 bệnh nhân điều trị phác đồ hóa xạ đồng thời + hóa chất bổ trợ và 5 bệnh nhân giai đoạn IVA điều trị phác đồ hóa chất dẫn đầu + hóa xạ đồng thời. Đối với phác đồ hóa xạ đồng thời + hóa chất bổ trợ lần lượt có 90%, 90,09%, 100% bệnh nhân thuộc giai đoạn 2, giai đoạn 3, giai đoạn 4 đáp ứng hoàn toàn, có 4% bệnh nhân thuộc giai đoạn 2, và 4% bệnh nhân giai đoạn 3 đáp ứng một phần, không có bệnh nhân giữ nguyên hoặc tiển triển. Đối với phác đồ hóa chất dẫn đầu + hóa xạ đồng thời có 80% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, 20% bệnh nhân tiển triển sau điều trị. Phân tích dưới nhóm bệnh nhân giai đoạn IVA, có 4 bệnh nhân điều trị phác đồ hóa xạ đồng thời + hóa chất bổ trợ và 5 bệnh nhân điều trị phác đồ hóa chất dẫn đầu + hóa xạ đồng thời. Kết quả cho thấy 100% bệnh nhân điều trị hóa xạ đồng thời + hóa chất bổ trợ đáp ứng hoàn toàn trong khi đó 80% bệnh nhân điều trị phác đồ hóa chất dẫn đầu + hóa xạ đồng thời đáp ứng hoàn toàn và 20% bệnh tiển triển. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,343.
Phân tích đáp ứng điều trị và thể giải phẫu bệnh ung thư vòm, có 6,67% bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy, 93,33% bệnh nhân ung thư biểu mô không sừng hóa type không biệt hóa. Sau điều trị 96,43% bệnh nhân ung thư biểu mô không biệt hóa đáp ứng hoàn toàn, 3,57% bệnh nhân tiển triển di căn xa, 100% bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy đáp ứng một phần sau điều trị.
2.2. Đánh giá tác dụng phụ và độc tính
Khi đánh giá hiệu quả của một phương thức điều trị ung thư, song song với ghi nhận các kết quả về đáp ứng điều trị cũng như thời gian và tỷ lệ sống thêm, chúng ta không thể bỏ qua các tác dụng phụ của các phương pháp này. Một phác đồ chỉ có thể được khẳng định hiệu quả khi cho tỷ lệ đáp ứng và tỷ lệ sống thêm cao kết hợp với đảm bảo độ dung nạp an toàn cho người bệnh. Để rút ra kết luận về mức độ dung nạp của phác đồ, chúng tôi xem xét các độc tính trên các cơ quan.
Các tác dụng không mong muốn cấp tính của xạ trị chủ yếu là viêm da, viêm họng miệng, khô miệng. Viêm da diện tia là một biến chứng cấp hay gặp và thường để lại biến chứng lâu dài do xơ hoá da và tổ chức dưới da vùng tia gây ảnh hưởng đến vận động cổ sau này. Trong vòng 2 tuần đầu sau điều trị, bệnh nhân có thể cảm thấy da đỏ nhẹ, da trở nên mềm và nhạy cảm. Triệu chứng khô da và bong da có thể xuất hiện trong 3, 4 tuần. Sau đó, da tại vùng tia trở nên sẫm màu hơn do tác dụng của phóng xạ trên các tế bào sản xuất sắc tố của da. Khi bảo vệ da với các loại kem điều trị bỏng thì tác dụng phụ này cũng khó tránh khỏi. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân có viêm da các mức độ, độ 1 chiếm 13,33%, độ 2 chiếm 83.33%, độ 3 chiếm 3,33%. Độc tính trên niêm mạc cũng là độc tính ngoài huyết học thường gặp, nó lại là độc tính kết hợp của cả hóa chất và xạ trị nên khi kết hợp hóa xạ đồng thời, tác dụng phụ trên niêm mạc thường tăng hơn rất nhiều so với xạ trị đơn thuần, và độc tính này cũng là một trong những yếu tố gây trì hoãn hoặc ngưng điều trị ở các bệnh nhân. Trong nghiên cứu này có 33,33% viêm niêm mạc độ 1, 56,67% viêm niêm mạc độ 2 và 10,00% viêm niêm mạc độ 3, không có trường hợp viêm da, viêm niêm mạc độ 4. Khô miệng là biến chứng xạ mà các bệnh nhân xạ trị vùng đầu mặt cổ gần như đều gặp phải, nó ảnh hưởng trực tiếp đến tiêu hóa của bệnh nhân, như gây khó nuốt và góp phần dẫn tới suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư vùng đầu mặt cổ nói chung và ung thư vòm họng nói riêng. Trong số 30 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có 43,33% bệnh nhân khô miệng độ 1, 26,67% khô miệng độ 2, 30,00% không khô miệng và không có trường hợp khô miệng độ 3, độ 4. Nôn cũng là tác dụng phụ thường gặp trong điều trị hóa xạ trị ung thư vòm. Nôn là một trong những nguyên nhân gây cho bệnh nhân khó chịu và ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe người bệnh, gây ra các rối loạn khác. Nghiên cứu này ghi nhận 20,00% bệnh nhân nôn độ 1, 16,67% nôn độ 2, 10,00% nôn độ 3, không có trường hợp nôn độ 4. Bệnh nhân thường xảy ra nôn sau các chu kỳ hóa chất và đều được kiểm soát tốt bằng thuốc chống nôn.
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được theo dõi sát, chăm sóc và tập các bài tập phục hồi chức năng, sử dụng thuốc hỗ trợ trong quá trình điều trị để hạn chế các biến chứng, hồi phục tốt, tránh giãn đoạn quán trình điều trị. Các bệnh có biến chứng đều hồi phục tốt sau điều trị, hoàn thành quá trình điều trị, không có bệnh nhân phải bỏ dở điều trị vì biến chứng.
Trong nghiên cứu ghi nhận các biến chứng hay gặp nhất trên hệ tạo huyết gồm hạ bạch cầu hạt, thiếu máu, hạ tiểu cầu. Cụ thể, biến chứng hạ bạch cầu hạt độ 1 là hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 40%, hạ bạch cầu độ 2, độ 3 ít gặp hơn chiếm tỷ lệ lần lượt là 16,67% và 6,67%, có 3,33% biến chứng hạ bạch cầu độ 4 và có 33,33% bệnh nhân không hạ bạch cầu. Biến chứng thiếu máu gặp nhiều nhất là thiếu máu độ 1 với 50,00%, tiếp đến là thiếu máu độ 2 chiếm tỷ lệ 13,33%, không có bệnh nhân nào thiếu máu độ 3, độ 4. Biến chứng hạ tiểu cầu ít gặp nhất với 6,67% bệnh nhân hạ tiểu cầu độ 1, có 93,33% không hạ tiểu cầu và không có bệnh nhân hạ tiểu cầu độ 2 trở lên. Các biến chứng trên hệ tạo huyết chủ yếu gặp ở độ 1, độ 2, ít gặp độ 3, độ 4, chứng tỏ bệnh nhân dung nạp tốt với phác đồ điều trị.
 Bệnh nhân ung thư vòm họng có mức độ đau nhẹ lúc mới chẩn đoán, với điểm đau trung bình là 0,63 ± 1,27, điểm đau lớn nhất là VAS = 4. Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có mức độ đau tăng lên, điểm đau trung bình là 4,60 ± 1,52, nhỏ nhất là 2, lớn nhất là 8. Nguyên nhân chủ yếu là do bệnh nhân đau do biến chứng của quá trình điều trị, đặc biệt là viêm niêm mạc họng miệng. Sau khi điều trị kết thúc mức độ đau bệnh nhân giảm rõ rệt, gần như các bệnh nhân hoàn toàn không đau, điểm đau trung bình là 0,20 ± 0,55, lớn nhất là VAS = 2. Mức độ đau của bệnh nhân trong quá trình điều trị ảnh hưởng đến sự tuân thủ phác đồ của bệnh nhân, ảnh hưởng đến kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, do đó vấn đề quản lý và điều trị đau là vấn đề rất quan trọng, góp phần vào nâng cao hiệu quả điều trị.
Vùng đầu mặt cổ là vùng có rất nhiều tổ chức lành cần bảo vệ trong quá trình tia xạ, đảm bảo liều nhận ở các tổ chức lành ở mức cho phép là điều hết sức quan trọng trong lập kế hoạch xạ trị. Chúng tôi đã thực hiện lập 2 kế hoạch điều trị trên mỗi bệnh nhân để so sánh, bao gồm kế hoạch xạ trị có điều biến cường độ IMRT và xạ trị theo hình dạng khối u 3D-CRT. Kết quả cho thấy, kế hoạch xạ trị có điều biến cường độ IMRT vượt trội hơn hẳn so với kỹ thuật 3D-CRT trong việc kiểm soát liều lượng xạ trị đến các tổ chức lành xung quanh. Kết quả chúng tôi thu được 11/14 tổ chức lành được khảo sát có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 về kiểm soát liều tới tổ chức nguy cấp bao gồm thân não, thùy thái dương, giao thoa thị giác, dây thần kinh thị giác, ốc tai, tuyến yên, xương hàm dưới, khớp thái dương hàm, mắt, tuyến mang thai, khoang miệng. 3/14 cơ quan không có sự khác biệt trong kiểm soát liều giữa kỹ thuật IMRT và kỹ thuật 3D-CRT là tủy sống, thể thủy tinh và tuyến giáp. Kỹ thuật IMRT thật sự là một cuộc cách mạng trong xạ trị.
Chỉ định điều trị chính cho ung thư vòm họng là xạ trị, tuy nhiên việc phối hợp với hóa trị đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị và điều này đã được chứng minh qua nhiều các thử nghiệm trong thời gian qua. Bên cạnh các kết quả đạt được về sống thêm, các tác giả cũng ghi nhận việc có tăng đáng kể tỷ lệ các độc tính liên quan đến hóa xạ kết hợp so với xạ trị đơn thuần. Các độc tính này về lâu dài sẽ làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đặc biệt đối với các bệnh nhân ung thư vòm họng giai đoạn sớm, có cơ hội sống thêm kéo dài thì chất lượng cuộc sống càng trở thành vấn đề quan trọng. Đây cũng là mối quan tâm lớn của các nhà lâm sàng và là một trong những mục đích cần hướng tới khi lựa chọn các phương thức điều trị mới. Nhưng khía cạnh chất lượng cuộc sống hiện chưa được đề cập nhiều./.
Ths.Bs Nguyễn Hải Hoàng



Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây